ERROS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL: REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

Abstract

INTRODUÇÃO: A Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) presta assistência integral a recém-nascidos graves, exigindo práticas seguras, principalmente no preparo e administração de medicamentos. Erros nessa etapa podem gerar danos significativos ao paciente, aumentando a morbimortalidade. Devido à vulnerabilidade fisiológica dos neonatos e às particularidades da terapia medicamentosa — como dosagens ajustadas ao peso e dificuldades de comunicação —, há maior propensão à ocorrência de falhas, reforçando a necessidade de protocolos rigorosos. Erros de medicação são considerados eventos adversos evitáveis, podendo ocorrer em diversas fases, como prescrição, preparo, dispensação e administração. OBJETIVO: Analisar as evidências disponíveis sobre os erros mais comuns na administração de medicamentos em UTIN. METODOLOGIA :Trata-se de uma revisão integrativa baseada na metodologia de Whittemore e Knafl (2005). A busca foi realizada nas bases Web of Science, PubMed, Scopus, Embase e CINAHL, em março de 2025, utilizando estratégias específicas para cada base. Após triagem e critérios de inclusão, 12 estudos foram selecionados para análise. RESULTADOS:  A análise dos estudos revelou diversidade metodológica, com predominância de estudos observacionais e documentais em diferentes países. Os erros mais prevalentes envolveram ilegibilidade das prescrições, cálculos errôneos de dosagem, falhas no preparo como a não homogeneização do fármaco, além de atrasos na administração, inadequação da via e velocidade de infusão, e problemas com o manejo das bombas de infusão. Erros graves, como administração de doses dez vezes superiores e falhas em medicamentos críticos, também foram observados. Fatores organizacionais, como equipe de enfermagem insuficiente e semelhança entre embalagens de medicamentos, contribuíram para o aumento dos erros. A prevalência da subnotificação dificulta avaliação do cenário e implementação de melhorias no serviço de saúde. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Conclui-se que o ambiente da UTIN exige intervenções contínuas para prevenção de erros, capacitação profissional e fortalecimento da cultura de segurança, visando proteger a saúde dos neonatos e promover práticas assistenciais mais seguras.

DOI: https://doi.org/10.56238/sevened2025.018-048